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内科输血

2012/4/28 0:00:00来源:湛江市中心血站 字体:

  第一节 血液内科

  大多数血液病患者在治疗过程中需要输血,由于输血可发生各种不良反应,还能传播疾病,故血液病患者也应尽量少输血。如有输血指征可开展成分输血,不能因为很多血液病伴有全血细胞减少而成为输全血的理由。血液病的病种较多,很多血液病患者的输血既有共同之处,也有不同之点,这里只重点介绍常见血液病包括红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病的输血治疗。

  一、再生障碍性贫血

  1.输血原则 

  (1)  Hb>60g/L不需要输血;Hb<60g/L并伴有严重代偿不全的症状或在安静时也有贫血症状时;

  (2)  血小板减少有内脏出血或颅内出血倾向时,应考虑预防性血小板输注;

  (3)  血小板减少伴有出血指征时,应进行治疗性血小板输注。

  2.血液品种的选择

  (1) 纠正贫血首选红细胞制剂而非全血;

  (2) 外周血小板计数或功能低下时,应考虑输注血小板。

  3.注意事项

  (1) Hb的高低不是决定输血的最好指标,而是以症状为主;

  (2) 应进行成分输血;

  (3)一般不考虑输浓缩白细胞。

  二、地中海贫血

  1.输血原则 

  轻、中间型地贫无症状时不输血;中间型α或β地中海贫血患者在感染或妊娠贫血显著加重时可考虑输血;重型β地中海贫血患者一旦确诊,应尽早有规律的进行输血治疗。

  2.血液品种的选择

  最好输注去除白细胞的红细胞。输注方案有两种:

  (1) “中量”输血方案:此方案为间歇输红细胞,使Hb维持在60~70g/L的“安全”水平,国内多采用这种输血方案。

  (2) “高量” 输血方案:此方案通过输红细胞使Hb维持在100g/L左右,开始宜短期内反复输注,待Hb达到上述水平后适当延长输血的间歇期。

  3.注意事项

  (1) 输血前应进行红细胞抗体检测,尽量选择多种亚型相配合的血液;

  (2) 长期输血容易产生同种免疫,导致输血不良反应并降低输血疗效;

  (3) 有传播疾病的风险;

  (4) 长期输血引起铁负荷增加。

  三、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症

  1.输血原则 

  (1) 贫血症状严重,Hb<40g/L或住院后仍有显著血红蛋白尿者可考虑输血;

  (2) 溶血患者病情十分危急者。

  2.血液品种的选择

  输血时一次输注2单位红细胞即可。少数患者一次输血后,由于溶血尚未终止,症状未缓解,可考虑第二次输血

  3.注意事项

  (1) 轻中型患者不用输血,溶血严重者应迅速给予输血;

  (2) 尽量不输亲属的血,最好对献血者进行快速复查,选用非G6PD缺乏者作为血源。

  四、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)

  1.输血原则 

  (1) Hb<40g/L或Hct<0.13,并在安静状态下有明显贫血症状者;

  (2) Hb >40g/L,但因急性起病并进展较快,伴有心绞痛或心功能不全者;

  (3) 出现嗜睡,反应迟钝,精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者;

  (4) 因溶血危象而导致低血容量性休克,经一般治疗无效而危及生命者。

  2.血液品种的选择

  (1) 最好输洗涤红细胞(病危除外)。

  (2) 如存在同种抗体,则应选择与同种抗体相容的血液输注。

  (3) 在交叉配血不完全相合时,应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验,输注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液。

  (4) 如果患者的ABO血型一时难以确定,病情危及,此时可立即输注O型洗涤红细胞。

  3.注意事项

  (1) 轻中度溶血不必输血;较严重溶血时,应每2~4小时进行检测,观察溶血及血红蛋白或红细胞压积下降情况,如病情稳定,可不必输血。

  (2) 如有输血指征,要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。

  (3) 在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前,适合少量多次输注红细胞,首次剂量以100ml为宜,必要时一日2次。

  (4) 过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重,还有循环超负荷的危险。

  (5) 输血速度不宜过快,尤其对心肺功能差的患者输血速度不宜超过1ml/kg.h。

  (6) 血液不强调加温,但应对患者保暖,个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。

  五、阵发性睡眠性血红蛋白尿

  1.输血原则 

  (1) Hb<60g/L伴有明显贫血症状者。

  (2) 有妊娠、分娩、感染、外伤及手术等应激情况时也要输血治疗。

  2.血液品种的选择

  首选少白细胞红细胞,其次为洗涤红细胞。

  3.注意事项

  急性溶血引起严重贫血需要输血时只输红细胞,不宜使用全血,因患者的红细胞对补体非常敏感,全血中补体含量高,还有白细胞碎片,能诱发或加重溶血。

  六、白血病

  1.输血原则 

  (1) Hb<60g/L伴明显贫血症状者或Hb>70g/L需强烈化疗者。

  (2) 血小板计数<20×109/L、或化疗时血小板计数<40×109/L,可考虑预防性输注。

  (3) 中性粒细胞<0.5×109/L并发严重的细菌感染,强有力的抗生素治疗48~72小时无效。

  2.血液品种的选择

  (1) 贫血时输注红细胞。

  (2) 出血时输注血小板。

  (3) 合并感染时输注浓缩粒(白)细胞。

  3.注意事项

  (1) 一般不主张输注全血,尽量选择输注成分血。

  (2) 白血病患者在疾病恶化时出现血型抗原改变(减弱),为避免输血发生差错,在白血病患者检查血型时一定要做正反定型,若正反定型不一致,应迅速查明原因,采用多种方法鉴定血型。

  (3)正确的血型一经鉴定,应输同型血液,而不应当输O型血液。

  七、急性粒细胞缺乏症

  1.输血原则 

  中性粒细胞<0.5×109/L;有明确并且严重的细菌感染,特别是怀疑有败血症;用强有力的抗生素治疗无效,估计短期内尚难用抗生素治疗控制者。

  2.血液品种的选择

  输注浓缩粒(白)细胞。

  3.注意事项

  (1) 一般情况下不主张输注浓缩粒细胞,只有在具有输注指征的情况下才进行输注。

  (2) 放慢输注速度可减少副反应的发生率和严重程度。

  八、多发性骨髓瘤及其他浆细胞病

  1.输血原则 

  基本同白血病的输血指征,高粘滞综合征较严重时可进行血浆置换(PE)。

  2.血液品种的选择

  (1) 有指征时可相应输注红细胞、血小板、粒细胞。

  (2) 血浆置换,应隔日一次,成人每次换出血浆量800~1500ml。

  3.注意事项

  (1) IgM型多发性骨髓瘤,PE疗效显著,IgG和IgA型多发性骨髓瘤,PE疗效并不理想。

  (2) 多发性骨髓瘤患者血浆纤维蛋白原增高,血浆和冷沉淀不宜用作置换液。

  九、特发性血小板减少性紫癜

  1.输血原则 

  (1) 血小板数<20×109/L伴有活动性出血而危及生命者。

  (2) 怀疑有中枢神经系统出血者。

  (3) 脾切除术前或术中有严重出血者。

  2.血液品种的选择

  (1) 输注剂量应适当加大,必要时一次输注两个治疗量的机采血小板。

  (2) 若间断输注血小板无效,采用连续输入血小板可控制严重出血。

  3.注意事项

  由于患者体内存在自身血小板抗体,输入的血小板很快破坏,故不轻易输注血小板,有输血小板指征时才输注。

  十、血友病

  1.输血原则 

  (1)自发性出血及关节积血和外伤性出血或手术前后预防出血。

  (2)有时患者需要进行预防性输

  注。

  2.血液品种的选择

  (1)甲型血友病

  a.轻度出血(单纯关节出血及软组织血肿等):因子Ⅷ浓缩剂10~15IU/kg,维持3天。

  b.中度出血(口腔底部出血及拔牙等):因子Ⅷ浓缩剂20~30IU/kg,维持3天。

  c.重度出血(胸腹腔出血或颅内出血):因子Ⅷ浓缩剂40~50IU/kg,维持4~14天。

  d.需要作手术者:小手术术前给因子Ⅷ浓缩剂32 IU/kg,大手术给50IU/kg,维持7~21天或直到伤口愈合。

  e.无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病:冷沉淀治疗,常用剂量1.5IU/10kg,无冷沉淀,用新鲜冰冻血浆,按每ml血浆内含Ⅷ因子0.7IU计算。

  (2)乙型血友病

  凝血酶原复合物,剂量原则上与因子Ⅷ浓缩剂相同,无凝血酶原复合物用血浆治疗,最好应用因子Ⅸ浓缩剂。

  3.注意事项

  (1) 对甲型血友病患者,库存全血中缺少因子Ⅷ,不宜应用。

  (2) 对乙型血友病患者,不能应用冷沉淀,因冷沉淀中缺少因子Ⅸ。

  十一、弥散性血管内凝血(DIC)

  1.输血原则 

  (1) 弥散性血管内凝血一旦确诊,在积极治疗病因的同时,可立即输注红细胞。

  (2) 纤维蛋白原<0.8g/L或活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)延长。

  (3) 血小板数<50×109/L,患者正在出血。

  2.血液品种的选择

  (1) 确诊后,输注最新鲜的红细胞;输注新鲜冰冻血浆15ml/kg,以补充凝血因子。根据临床症状可重复输注10~15ml/kg。

  (2) 纤维蛋白原低或APTT、TT延长时,可输注冷沉淀1.5U/10kg。

  (3) 伴出血症状时,可输注1.5~2个治疗量机采血小板。

  3.注意事项

  (1) 积极治疗原发病是阻止该病发展的根本措施。

  (2) 不主张使用肝素抗凝。

  十二、 血管性血友病(vWD)

  1.输血原则 

  重症病例需要输注血液成分作替代治疗。

  2.血液品种的选择

  (1) 首选冷沉淀,1U/10kg。

  (2) FFP:1次输注10ml/kg,每日一次。

  (3) 富含vWF凝血因子浓缩剂(Humate-P):初始量40IU/kg,维持量根据出血严重程度而定。

  (4) 浓缩血小板:对血小板型有止血效果。

  3.注意事项

  轻症病例应用DDAVP(1,8-去氨基-右旋-精氨酸加压素)和局部止血即可。

  第二节 其他内科

  对某些严重的或威胁生命的贫血患者,红细胞输血是一种重要的首选治疗措施。但在慢性贫血患者中很少需要输血,许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭,如必须输血,可2~4小时给予1个单位的红细胞,最好输悬浮红细胞,并给予速效利尿剂,不需要恢复血红蛋白至正常水平,升高到足够缓解临床症状水平即可。

  1.输血原则 

  (1) 血红蛋白<60g/L,伴有明显贫血症状。

  (2) 贫血严重,虽症状不明显,但需要手术或待产孕妇。

  2.血液品种的选择

  (1)红细胞:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.20时可考虑输注。

  (2)血小板:血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征:

  A.血小板计数>50×109/L,一般不需输注。

  B.血小板(10~50)×109/L,根据临床出血情况决定,可考虑输注。

  C.血小板计数<5×109/L,应立即输血小板,防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。

  D.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(m2)/输入血小板总数(1011)

  注:输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效 。

  (3)新鲜冰冻血浆:用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入(10~15)ml/kg新鲜冰冻血浆。

  (4)普通冰冻血浆:主要用于补充稳定的凝血因子。

  (5)洗涤红细胞:用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等),包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。

  (6)机采浓缩白细胞悬液:主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5×109/L、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者,充分权衡利弊后输注。

  (7)冷沉淀:主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病(vWD),纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

  (8)全血:用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22,或出现失血性休克时考虑输注,但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

  3.注意事项

  (1) 代偿性贫血重点要对病因治疗,不轻易输血。

  (2) 有输血指征者只能输红细胞,无须输全血。

  (3) 贫血越重,输血速度要越慢。